병원소개 아이와 부모의 편안한 일상을 돕는 이보라소아청소년과의원입니다.
서류발급 절차
서류 발급 전 주치의 선생님과 상담 진행
서류발급 시 구비 서류 (의료법 시행규칙 제 13조의 3 ‘기록 열람 등의 요건’)
| 환자 본인 |
- 본인임을 확인할 수 있는 신분증 (주민등록증, 여권, 운전면허증)
|
환자의 친족
(배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속)
|
- 신청자의 신분증
- 환자의 신분증 (17세 미만 제외)
- 환자와의 친족관계를 증명할 수 있는 서류 (가족관계증명서, 주민등록등본 등)
- 환자가 자필서명한 진료기록 사본 발급 동의서 (14세 미만 제외)
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환자가 지정한 대리인
(며느리, 사위 포함)
|
- 신청자(대리인)의 신분증
- 환자의 신분증 (17세 미만 제외)
- 환자가 자필서명한 진료기록 사본 발급 동의서
- 환자가 자필서명한 진료기록 사본 발급 위임장
|
* 환자가 14세 미만인 경우 동의서와 위임장은 법정대리인이 작성 (가족관계증명서 첨부)
서류발급 금액
| 진단서 |
|
10,000 |
| 추가 1매당 |
1,000 |
| 영문진단서 |
|
10,000 |
| 소견서 |
질병코드 기재 |
10,000 |
| 추가 1매당 |
5,000 |
| 예방접종증명서 |
한글 |
2,000 |
| 영문 |
20,000 |
| 진료기록 사본 |
1~5매, 1매당 |
1,000 |
| 6매 이상, 1매당 |
100 |
| 진료확인서 |
질병코드 기재 |
10,000 |
| 질병코드 미기재 |
1,000 |
| 검사결과지 사본 |
|
1,000 |
| 추가 1매당 |
100 |
| CD 복사료 |
|
5,000 |
| 격리해지서 |
|
- |
비급여항목 금액
예방접종
| 기본항목 |
세부향목 |
금액 |
| BCG 경피용 |
경피용 |
70,000 |
| A형 간염 |
소아 |
80,000 |
| 성인 |
70,000 |
| B형 간염 |
소아 |
25,000 |
| 성인 |
25,000 |
| D.T.P |
일반 |
20,000 |
| M.M.R. |
일반 |
35,000 |
| 대상포진 |
조스타박스 |
150,000 |
| 로타바이러스 |
로타텍 |
100,000 |
| 로타릭스 |
150,000 |
| 일본뇌염 |
세포배양(사백신) |
40,000 |
| 생백신(이모젭) |
70,000 |
| 폐구균 |
프리베나13 |
120,000 |
| 수막구균 |
멘비오 |
130,000 |
| 메낙트라 |
130,000 |
| 뇌수막염 |
이모젭 |
70,000 |
| 자궁경부암 |
가다실 9가 |
210,000 |
| 가다실 4가 |
180,000 |
| Td |
일반 |
30,000 |
| Tdap |
일반 |
50,000 |
| 독감 |
4가 |
35,000 |
| 수두 |
|
40,000 |
보습제
| 제로이드 인텐시브 로션 MD 200mL |
36,000 |
| 제로이드 인텐시브 크림 MD 80mL |
30,000 |
| 제로이드 인텐시브 크림 MD 160mL |
56,000 |
| 제로이드 인텐시브 리치크림 MD 160mL |
60,000 |
| 아토베리어 로션 MD 200g |
35,000 |
| 아토베리어 크림 MD 100g |
35,000 |
| 아토베리어 크림 MD 160g |
55,000 |
| 아토베리어 클렌저 |
30,000 |
검사
| 호흡기바이러스 19종 PCR |
120,000 |
| 독감검사 |
30,000 |
| 혈액형검사 |
10,000 |
| 대변 노로바이러스 신속동정검사 |
|
| 대변 로타/아데노바이러스 신속항원검사 |
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| 호흡기 세포융합 바이러스 검사 |
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| 폐렴원인균 |
|
| 급성설사 원인균 검사 |
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| 급성설사 원인바이러스 검사 |
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| 혈중 중금속 및 미네랄 13종 검사 |
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호흡기 보조기구
| 옵티챔버( body & mask ) |
43,000 |
| 옵티챔버(body) |
29,000 |
| 옵티챔버(mask) |
19,000 |
